Tratamentul modern al acromegaliei și gigantismului

Tratamentul acromegaliei începe după o detectare precisă a sursei de secreție excesivă a hormonului de creștere. În acest articol vă voi spune cum apare tratamentul acromegaliei. Bună după-amiaza, dragă cititoare a blogului „Hormonii sunt normali!”. Numele meu este Dilyara Lebedev, sunt autoarea acestui blog. Puteți afla despre mine citind pagina Despre autor..

În articolul meu anterior, Acromegalie, Gigantism și hormon de creștere, am vorbit despre cauzele și simptomele creșterii nivelului de hormoni de creștere, așa că vă recomand să îl citiți dacă nu ați făcut-o deja. Dar înainte de a începe tratamentul este necesar să identificăm adevărata cauză a acromegaliei, am scris despre acest lucru în articolul „Diagnosticul acromegaliei”.

Tratamentul acromegaliei și obiectivele principale

Principalele obiective în tratamentul acromegaliei sunt următoarele:

  • scăderea conținutului de hormon de creștere și IGF-1 în sânge
  • reducerea sau îndepărtarea adenomului hipofizar

Pentru a evalua efectul terapiei, sunt acceptate următoarele criterii:

    1. dezvoltarea inversă a tuturor simptomelor acromegaliei
    2. Reducere STH sub 2,5 ng / ml
    3. scăderea IGF-1 la norma de vârstă
    4. Nivelul STH în timpul testului repetat de toleranță la glucoză nu mai mare de 1 ng / ml

Atunci când este detectat un adenom hipofizar (și nu contează, macro- sau microadenom), este necesar să se încerce eliminarea acestei tumori. Prin urmare, în acest caz, tratamentul chirurgical va fi metoda de alegere a tratamentului acromegaliei.

Dacă există contraindicații pentru operație sau pacientul o refuză, atunci principala metodă de tratament va fi tratamentul medicamentos.

Există, de asemenea, o metodă de radiație, dar este mai puțin eficientă decât cele descrise mai sus. Prin urmare, metoda de tratament cu radiații pentru acromegalie este utilizată doar ca metodă auxiliară, când toate celelalte metode au fost deja încercate și nu au dat rezultate bune..

Tratamentul chirurgical al acromegaliei

În prezent, procedurile chirurgicale minim invazive folosind echipament endoscopic sunt utilizate pentru a elimina adenoamele hipofizare.

Așa-numitul acces transsfenoid se realizează sub controlul unui endoscop. Mai simplu spus, operația se efectuează prin nas fără incizii externe, în special fără deschiderea craniului.

Dar există anumite indicații în care această metodă este imposibilă și este necesar să se opereze transcranial, adică craniotomia se face. Un indiciu poate fi dimensiunile tumorii foarte mari. În orice caz, alegerea accesului la chirurgie pentru chirurg.

Rezultatul succesului operației este evaluat cu RMN repetat, dacă nu există țesut tumoral. Eficacitatea operației este, de asemenea, evaluată conform criteriilor de laborator, descrise mai sus..

Dacă operația are succes, remisia acromegaliei are loc la 80-90% dintre pacienții cu microadenom și la 23-56% cu macroadenom.

Pe lângă complicațiile chirurgicale generale după operație, se pot observa următoarele:

  • hipopituitarism (scădere a tuturor hormonilor hipofizari tropici) în 25%
  • diabet insipidus în 10%

Medicamente pentru tratamentul acromegaliei

Metoda de alegere pentru tratamentul medicamentos al acromegaliei va fi:

  1. pacienții cu operație de îndepărtare a adenomului hipofizar nereușit
  2. pacienți cu contraindicații pentru intervenție chirurgicală
  3. pacienții care refuză operația

Anterior, bromocriptina și analogii acesteia au fost folosiți pentru tratament, același medicament care a fost utilizat cu succes în tratamentul hiperprolactinemiei. Acest lucru a fost până când au apărut medicamente mai eficiente pentru tratamentul acromegaliei..

Acum se folosesc 2 grupuri de medicamente:

  1. Analogii somatostatinei (hormonul hipotalamusului care blochează hormonul somatotrop) cu acțiune lungă. Acestea includ octreotide, lantreotide.
  2. Blocante ale receptorilor hormonilor de creștere. Acestea includ pegvisomanul.

Analogi de somatostatină

Analogii cu somatostatină sunt primii care se prescriu. Pe fondul tratamentului cu analogi de somatostatină, remisiunea acromegaliei este realizată în 60-80% din cazuri. În plus față de reducerea sintezei și secreției hormonului de creștere, analogii de somatostatină au o altă proprietate - aceasta este proprietatea de a inhiba creșterea tumorii hipofize. Deci, atunci când sunt utilizate timp de 6-12 luni, 40-80% dintre pacienți au redus dimensiunile tumorii cu 25-99% din dimensiunea inițială.

Prin urmare, astfel de medicamente sunt utilizate ca un preparat preoperator pentru a reduce dimensiunea tumorii și, prin urmare, o operație mai de succes.

Efectele secundare pot include:

  1. roseata si durere la locul injectarii (15%)
  2. supărare digestivă (40-45% după prima injecție, 10% după 6-7 injecții)
  3. formarea de anticorpi împotriva medicamentului (5-7%), care se manifestă printr-o deteriorare a parametrilor de laborator pe fondul tratamentului început efectiv

Preparatele analogice cu somatostatină sunt următoarele:

    • Octreotide. Prezentat sub formă de preparate SANDOSTATIN LAR (Elveția) în doze de 10, 20, 30 mg și OKTREOTID-DEPO (Rusia) în doze de 10, 20, 30 mg. Medicamentele sunt administrate intramuscular de 1 dată în 28 de zile. Evaluarea eficacității după 3 luni în funcție de nivelul STH și IGF-1.
    • Lantreotide. Prezentat sub formă de preparate SOMATULIN (Franța) în doză de 30 mg și SOMATULIN AUTOZHEL (Franța) la doze de 60, 90, 120 mg. Medicamentele sunt administrate intramuscular o dată la 14 zile. Evaluarea eficacității după 3 luni în funcție de nivelul STH și IGF-1.

Blocante ale receptorilor STH

Blocanții receptorilor STH sunt medicamente foarte promițătoare. Sunt un analog conceput genetic al STH, care blochează receptorii hormonului de creștere și îl împiedică să își exercite efectul.

Blocantele receptorilor STH sunt prescrise atunci când tratamentul acromegaliei cu analogi de somatostatină este ineficient sau există intoleranță a acestora. Reprezentantul acestui grup de medicamente este pegvisomant. Denumirea comercială este SOMAVERT, care nu este încă înregistrată în Rusia. Medicamentul este încă în curs de cercetare extinsă și nu este pe deplin înțeles, prin urmare, este prescris în cazuri excepționale..

Tratamentul prin radiație al acromegaliei

Tratamentul cu radiații al acromegaliei este extrem de rar, numai cu eșecul complet al primelor două metode. O complicație frecventă a acestei metode va fi dezvoltarea hipopituitarismului la peste 50% dintre pacienți după 5-10 ani. De asemenea, dezavantajul metodei este dezvoltarea foarte lentă a efectului (remisia poate apărea la 2-5 ani de la iradiere).

În plus, recent au fost obținute date despre care complicațiile vasculare (accidente vasculare cerebrale) se dezvoltă deseori după iradiere. Dar dacă se alege această metodă de tratament, atunci ar trebui să se prefere nu terapia gamma la distanță, ci terapia cu protoni sau un cuțit gamma. Tot timpul până la remisie, este necesar tratamentul medicamentos cu medicamentele descrise mai sus.

Algoritmul modern pentru tratamentul acromegaliei

E. I. Marova, V.S. Pronin, S.E. Agadzhanyan, N.N. Molitvoslova, V.V. Vaks, M. B. Antsiferov, T. M. Alekseeva

Printre afecțiunile hipotalamico-hipofizare cunoscute, acromegalia ocupă un loc special în legătură cu disonanța continuă între ușurința relativă de diagnostic a bolii și dificultatea existentă în tratamentul adecvat al acesteia. Mai mult, acesta din urmă se datorează nu atât caracteristicilor patogenetice ale acestei patologii, cât și inaccesibilității (datorită costurilor lor ridicate) pentru majoritatea pacienților cu metode moderne de diagnostic și tratament.

Prin urmare, în ciuda prevalenței relativ mici a nosologiei * (aproximativ 60–70 de cazuri la 1 milion de locuitori), acromegalia poate fi atribuită cu ușurință bolilor semnificative din punct de vedere social, ale căror purtători au nevoie de îngrijire constantă a statului. Această concluzie se datorează, pe de o parte, specificității bolii, care se manifestă printr-un indice ridicat de dizabilitate și mortalitate cauzate de leziunile progresive și multiple ale organelor vitale, în timp ce, pe de altă parte, de natura existentă a costurilor ridicate de examinare și tratament, ceea ce limitează de fapt disponibilitatea îngrijirii medicale calificate pentru majoritatea pacienților.

S-a arătat că mortalitatea pacienților cu acromegalie în absența unui tratament adecvat și adecvat este de 4-10 ori mai mare decât cea din populația generală, care se corelează direct cu durata creșterii patologice a nivelului hormonului de creștere (GH) și al factorului de creștere asemănător insulinei (IRF-I). Aproximativ 50% dintre pacienții netratați mor înainte de vârsta de 50 de ani. Rezultatul letal prematur în acromegalie este facilitat de: complicații cardiovasculare acute, insuficiență respiratorie, tulburări endocrine-metabolice severe, precum și dezvoltarea neoplaziei maligne [1-3]. Cel mai adesea, sunt detectate cancerul colorectal, cancerul esofagului, stomacului și glandei mamare. Mortalitatea pacienților cu acromegalie din cauza cancerului de colon a fost de 2,5 ori mai mare decât în ​​populația generală [4, 5]. Mai mult decât atât, cu cât gradul de tulburări sistemice și organice este mai pronunțat și tratamentul ulterior este întreprins, cu atât prognosticul bolii este mai grav..

Toate acestea indică necesitatea celui mai timpuriu diagnostic de acromegalie pentru a începe în timp util un tratament adecvat.

În ultimii ani, datorită introducerii noilor tehnologii medicale în practica clinică, a existat o revizuire calitativă a criteriilor existente de compensare a bolii, precum și a algoritmilor pentru examinarea și tratamentul diagnostic al pacienților cu acromegalie. Dacă nu cu mult timp în urmă, o anumită scădere a nivelului de hormon de creștere din sânge era considerată acceptabilă, atunci astăzi este complet inacceptabil, deoarece nu protejează pacienții de dizabilitatea precoce și de mortalitatea prematură. Conform studiilor epidemiologice, s-a arătat că atunci când conținutul de hormon de creștere din sânge a fost mai mare de 4 ng / ml, mortalitatea pacienților cu acromegalie a fost semnificativ mai mare comparativ cu acele cazuri în care nivelul hormonului de creștere (STH) a fost menținut la un nivel mai mic de 4 ng / ml [1].

Algoritmul modern pentru tratamentul acromegaliei.

Situația este agravată de lipsa datelor statistice privind numărul de pacienți cu acromegalie, cadrul de reglementare, algoritmii moderni unificați pentru diagnosticarea și tratarea bolii, precum și de lipsa de conștientizare a practicienilor despre metodele moderne de tratament..

Toate cele de mai sus indică necesitatea creării unui singur centru de coordonare interdisciplinară (cu participarea endocrinologilor, neurochirurgiilor, radiologilor, organizatorilor de asistență medicală), a căror sferă ar include soluționarea problemelor organizatorice și metodologice menite să îmbunătățească calitatea și accesibilitatea asistenței medicale calificate pentru pacienții cu acromegalie. Primul pas în această direcție este crearea la Moscova a unui registru de pacienți cu acromegalie, care permite obținerea de informații obiective despre numărul de pacienți și calitatea îngrijirii medicale..

În procesul de formare a registrelor, se presupune că va rezolva mai multe probleme practice:

1. Pentru a determina prevalența și incidența acromegaliei la Moscova, a crea o bază de date electronică structurată necesară analizei dinamice.
2. Evaluarea necesității și disponibilității pentru populație a metodelor moderne de diagnostic și a adecvării metodelor de tratament utilizate în prezent.
3. Studierea eficienței utilizării de noi forme de dozare pentru tratamentul acromegaliei.
4. Să ajungă la un consens asupra tacticii de examinare și tratament a pacienților cu implicarea specialiștilor de frunte care se ocupă de această problemă pentru a introduce în mod universal metodele convenite de îngrijire medicală de specialitate în practica clinică.

Până în prezent, 126 de pacienți cu acromegalie cu vârste între 17 și 84 de ani sunt incluși în baza de date din Moscova. Bărbați - 26 de ani, femei - 100. Debutul bolii este de 3-4 ani de viață. Durata medie de timp de la manifestarea clinică a bolii până la diagnostic a fost de 7-10 ani. Majoritatea pacienților sunt persoane în vârstă de muncă care au un grup de handicap I - II din cauza bolii de bază.

Examinarea a relevat următoarele modificări caracteristice acromegaliei. Microadenomul hipofizar a fost găsit la 65% dintre pacienți și macroadenom la 35%. Au fost observate hipertensiune arterială, cardiomegalie, hipertrofie ventriculară stângă la 93% dintre pacienți, cardioscleroză aterosclerotică cu cavități cardiace dilatate și dezvoltarea insuficienței relative a valvelor în 60% din cazuri. La 69% dintre pacienți a fost observată difuză, nodulară sau gâscă mixtă (dintre care 6 au fost operate pentru adenom folicular). La femei, incidența fibroamelor uterine, a mastopatiei fibrociste și a cancerului de sân a fost de 17, 15 și, respectiv, 3%. În 12% din cazuri, au fost observați polipi de colon, la 20% dintre pacienți, toleranță la glucoză sau diabet manifest.

Este semnificativ faptul că, în ciuda datelor externe caracteristice bolii, prezența uneia sau altei complicații la majoritatea pacienților nu a fost întotdeauna asociată cu activitatea acromegaliei, ca urmare a faptului că, de mult timp, pacienții au primit un tratament simptomatic nereușit pentru hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă, artropatie, diabet zaharat și etc. Adesea, pacienții (excluzând prezența nivelurilor crescute de hormon de creștere sau IRF-I în sânge) au suferit intervenții chirurgicale repetate pentru capră nodulară, fibroame uterine și procese oncologice de diferite localizări.

Scopul tratării pacienților cu acromegalie este eliminarea (sau blocarea) sursei de producție în exces de STH, normalizarea secreției de STH și IRF-I, eliminarea simptomelor clinice ale bolii și îmbunătățirea calității vieții. Principalii factori care determină metoda de tratament sunt mărimea și natura creșterii adenomului, gradul activității sale funcționale, starea funcțiilor vizuale, severitatea organului și a complicațiilor metabolice, vârsta și situația financiară a pacientului.

Din numărul total de pacienți incluși în registrul de pacienți, au fost efectuate anterior următoarele tratamente pentru 123 de pacienți: adenomectomie transcranială sau transnasală - în 55, radioterapie (terapie tele-gamma, iradiere cu protoni a glandei hipofizare) - în 33, numirea agoniștilor dopaminei (bromocriptină, cabergoline) - la 35 de ani.

Atunci când analizăm caracterul adecvat al tratamentului, ne-am bazat pe criteriile agreate pentru remiterea acromegaliei, adoptate în 2000 la Conferința internațională de consens, conform căreia remisia clinică și biochimică completă a bolii este stabilită în acele cazuri când:

• nivel bazal de GH sub 2,5 mcg / l;
• o scădere a STH în timpul testului de toleranță orală la glucoză (OGTT) cu 75 g de glucoză sub 1 μg / l;
• normalizarea concentrației IRF-I la norma de vârstă;
• lipsa activității clinice a bolii [6].

La examinarea pacienților incluși în registru, am obținut date care indică faptul că, în marea majoritate a cazurilor, asistența medicală oferită anterior, din păcate, nu a dus la remiterea clinică și de laborator a bolii și, prin urmare, practic nu a contribuit la îmbunătățirea prognosticului pacienților cu acromegalie.

Deci, din 123 de persoane, remiterea completă a bolii a fost înregistrată doar la 25 (21%) pacienți. Remisiunea incompletă a fost detectată la 30 (24%) pacienți. Absența remisiunii clinice și de laborator a fost observată la 68 (55%) persoane. Astfel, aproximativ 80% dintre pacienții care au primit diverse tipuri de tratament pentru acromegalie la momentul examinării au fost în stadiul activ al bolii și au avut nevoie de terapie suplimentară. De asemenea, este necesar să subliniem faptul că diagnosticul întârziat, tratamentul ineficient și efectele sale secundare au condus la dezvoltarea patologiei cu organe multiple la pacienți, ceea ce a limitat semnificativ posibilitățile de manevră terapeutică suplimentară și a redus calitatea vieții pacienților. Este clar că evoluția continuă a bolii a fost însoțită de o creștere a sarcinii pentru medicii din alte specialități, laborator și servicii de diagnostic..

Să ne întoarcem la analiza eficienței metodelor de tratament întreprinse la pacienții cu acromegalie. După cum știți, în prezent există trei metode pentru tratamentul acromegaliei (chirurgical, radiologic și medical), prioritatea utilizării care s-a schimbat de-a lungul timpului cu clarificarea etiologiei bolii și apariția de noi tehnologii medicale.

Figura 1. prezintă un algoritm recomandat de experți pentru tratamentul pacienților cu acromegalie.

După cum știți, terapia de primă linie în tratamentul pacienților cu acromegalie este adenomectomia transsfenoidă sau transcraniană.

Cea mai promițătoare este utilizarea tehnologiei adenomectomiei selective cu acces transnasal-transsfenoidal folosind tehnici endoscopice [7]. Monitorizarea video endoscopică oferă neurochirurgului posibilitatea de a diferenția tumora de țesutul hipofizar normal și de a determina natura relației adenomului cu structurile înconjurătoare. În cazul îndepărtării radicale a tumorii la pacienți, normalizarea nivelurilor de STH și IRF-I are loc rapid, ceea ce este însoțit de o îmbunătățire a stării de bine a acestora și de o regresie a manifestărilor clinice ale bolii. Din numărul total de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale (55 de pacienți), remisiunea completă a fost detectată la 15 pacienți (27% din numărul total de intervenții chirurgicale).

Mai mult, procentul cel mai mare de rezultate pozitive a fost obținut la un subgrup de pacienți cu microadenomuri hipofizare care au suferit adenomectomie transnasală selectivă. Din păcate, diagnosticul întârziat al bolii a dus adesea la momentul în care la efectuarea diagnosticului, pacienții aveau deja un macroadenom hipofizar cu creștere extraselară și invazivă, ceea ce a afectat negativ radicalitatea intervenției chirurgicale. În aceste cazuri, pacienților li s-a prescris suplimentar tratament radiologic.

Metodele radioterapiei (radioterapia, tele-gama terapia, iradierea cu protoni) au fost utilizate pe scară largă la un moment dat în tratamentul pacienților cu acromegalie, însă, din cauza întârzierii pronunțate a efectului clinic și a gravității dezvoltării complicațiilor (hipopituitarism, tulburări neurologice, necroza radiațiilor, encefalopatie post-radiație, tumori maligne ale creierului ) indicațiile pentru acest tip de terapie sunt în prezent reduse semnificativ [1]. În acest caz, se folosesc în principal tipuri de radioterapie, al căror efect asupra tumorii este mai local și mai puțin sigur pentru țesuturile din jur (terapie cu protoni, cuțit gamma).

Utilizarea unor doze mari de radiații într-o zonă mică a tumorii permite o singură sesiune pentru a asigura distrugerea completă a acesteia. Conform recomandărilor actuale, indicațiile pentru radioterapie sunt ineficiența (sau eșecul) tratamentelor chirurgicale sau medicamentoase. Conform datelor noastre, doar 7 din 33 de pacienți iradiați au prezentat remiterea completă a bolii, în timp ce 4 dintre aceștia au prezentat în paralel semne de insuficiență hipofizară. Pericolul potențial al radioterapiei face mai preferabilă utilizarea tratamentului medicamentos ca a doua linie de terapie la majoritatea pacienților.

În ultimele decenii, tratamentul medical a suferit cele mai izbitoare modificări și concurează în prezent cu succes operația. De la mijlocul anilor '70, agoniștii dopaminei, cum ar fi bromocriptina, chinagolidul și cabergolina, care sunt capabili să provoace o scădere a nivelului de hormon de creștere și IRF-I în 40–50% din cazuri, sunt folosiți în mod tradițional ca terapie medicamentoasă pentru acromegalie de la mijlocul anilor '70. Îmbunătățirea clinică s-a manifestat printr-o scădere a intensității durerilor de cap, umflarea țesuturilor moi, care s-a reflectat în înmuierea caracteristicilor faciale și o scădere a mărimii mâinilor și picioarelor. A existat o încetare a galactororei, normalizarea ciclului menstrual, o creștere a libidoului și a potenței la bărbați [8]. Ulterior, s-a constatat că cea mai semnificativă utilizare a acestor medicamente a fost observată în tratamentul pacienților cu tumori mixte cu hormoni activi (somatoprolactinoame) care produc atât hormon de creștere, cât și prolactină, ceea ce se datorează efectului medicamentului asupra receptorilor D2 ai celulelor tumorale. Din păcate, într-un studiu dinamic, nu a existat o scădere semnificativă a dimensiunii tumorii la pacienții cu acromegalie care au luat bromocriptină de mult timp.

Analiza noastră retrospectivă a confirmat și natura selectivă a acțiunii medicamentelor din acest grup. Dintre cei 26 de pacienți care au primit agoniști de dopamină, remisiunea clinică și biochimică completă a fost observată doar la 3 pacienți cărora li s-a prescris medicamentul după îndepărtarea non-radicală cu somatoprolactină.

Rezultate mai încurajatoare au fost obținute cu utilizarea clinică a analogilor sintetici ai somatostatinei, cum ar fi octreotidă, lanreotidă, care au un efect terapeutic mai pronunțat și prelungit în comparație cu hormonul nativ.

Octreotida este primul analog testat clinic al somatostatinei, utilizat în practica clinică de la mijlocul anilor '80. Medicamentul este de 45 de ori mai puternic decât somatostatina nativă, are o afinitate ridicată pentru al 2-lea subtip de receptori, media pentru a 3-a și a 5-a subtipuri și nu se leagă la 1 și 4 subtipuri de receptori ai somatostatinei. Durata efectului terapeutic este de 8 ore, deci medicamentul este administrat de 3 ori pe zi subcutanat. De obicei, o singură doză de sabostatină este egală cu 100-200 mcg de medicament per injecție.

Octreotidă LAR este o substanță de octreotidă (10-30 mg) amestecată cu o matrice polimerică (DL-lactitol-co-glicolidă + manitol steril) cu formarea de microsfere. După administrarea intramusculară, are loc o eliberare treptată a substanței active din microsfere, urmată de degradarea bazei polimerice. Datorită acestui fapt, prelungirea efectului terapeutic al unei injecții se realizează până la 28–32 zile.

Practica clinică arată că analogii sintetici ai somatostatinei sunt un instrument eficient ca metodă primară de tratament, în special în cazurile în care există contraindicații pentru intervenții neurochirurgicale sau refuzul intervenției chirurgicale, precum și la vârstnici.

S-a dovedit că analogii cu somatostatină pot fi de asemenea folosiți cu succes ca preparat preoperator, deoarece mai mult de 70% dintre pacienți după tratamentul pe termen lung cu aceste medicamente nu numai că normalizează nivelurile de STH și IRF-I, dar reduc și dimensiunea inițială a tumorii. Aceasta din urmă este importantă, deoarece, dacă pacientul are macroadenomele, administrarea prealabilă a analogilor somatostatinei permite tratamentul chirurgical nu cu transcranial, ci cu acces transnasal mai blând, reducând astfel numărul de posibile complicații postoperatorii. În plus, medicamentul poate fi utilizat la pacienții supuși radioterapiei pentru perioada necesară pentru debutul unui rezultat pozitiv din radiație [9, 10].

În baza Centrului de Cercetare pentru Endocrinologie și al Clinicii de Endocrinologie MMA numit după LOR. Tratamentul lui Sechenov cu octreotidă LRE (în doză lunară de 20-30 mg) a fost efectuat la 21 de pacienți. Indicații pentru numirea sa au fost fie iraționalitatea, fie refuzul pacientului de la operație.

Durata maximă a tratamentului a fost de 24 de luni. După cum au arătat rezultatele tratamentului, la 19 pacienți cu stadiu activ de acromegalie, a fost observată o scădere semnificativă a STH și IRF-I, ceea ce este în concordanță cu o îmbunătățire a tabloului clinic al bolii și o creștere a calității vieții pacienților..

Astfel, datele obținute au confirmat eficacitatea ultimelor metode de tratament a acromegaliei și necesitatea respectării algoritmului general acceptat.

Din păcate, trebuie să recunoaștem în mod constant că metodele moderne de examinare și tratare a acromegaliei, inclusiv utilizarea analogilor de somatostatină, rămân (datorită costurilor ridicate) cerute doar pentru 20-30% din numărul total de pacienți care au nevoie de ele, ceea ce este fatal în prezența capacităților medicale moderne. majoritatea pacienților sunt cu dizabilități și mortalități premature. Trebuie menționat că problema costurilor serviciilor medicale nu este doar socială, ci și clinică, deoarece costurile materiale mari existente pentru beneficiile medicale nu numai că limitează capacitatea pacienților de a efectua examene periodice și tratament adecvat, ci și obligă medicii să apeleze la mai puțin eficiente, dar relativ ieftine. tipuri de tratament, condamnând astfel pacientul la noi probleme.

Putem concluziona că costul ridicat al tratamentului are un impact negativ asupra calității procesului de tratament. Prin urmare, pare destul de potrivit să ridicăm problema diagnosticului preferențial și a asistenței medicamentoase pentru acest contingent de pacienți. Considerăm că o poziție responsabilă din partea autorităților federale și metropolitane din domeniul sănătății ar trebui, după părerea noastră, să se manifeste în dezvoltarea de măsuri pentru a asigura accesul egal al tuturor pacienților la metodele moderne de examinare și tratament.

Acromegalie

RCHR (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan)
Versiune: Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății din Republica Kazahstan - 2018

informatii generale

Scurta descriere

Aprobat
Comisia mixtă pentru calitatea serviciilor medicale
Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan
din 18 aprilie 2019
Protocolul nr. 62

Acromegalia este o boală neuroendocrină severă cauzată de o supraproducție cronică a hormonului de creștere (somatotropină - STH) la indivizi cu o creștere fiziologică completă și caracterizată prin creșterea periostală disproporționată patologică a oaselor, cartilajului, țesuturilor moi, organelor interne, precum și o încălcare a stării morfofuncționale a sistemului cardiovascular, pulmonar., glande endocrine periferice, diferite tipuri de metabolism [1].

Codul (codurile) ICD-10:

ICD-10
CodulTitlu
E-22Acromegalie

Dezvoltarea protocolului / data revizuirii: 2013 (revizuire 2018)

Abrevieri utilizate în protocol:

VSMP-îngrijiri medicale foarte specializate
AMP-asistență medicală primară
TTGO-test de toleranță orală la glucoză
STG-hormon de creștere
IGF - 1-factorul de creștere asemănător insulinei
CT-Scanare CT
RMN-Imagistică prin rezonanță magnetică
PAT-tomografie cu emisie de pozitroni

Utilizatori ai protocolului: endocrinologi, neurochirurgi, medici generaliști, medici generaliști, neuropatologi, oculisti

Categoria pacientului: adulți

Nivelul dovezilor:

ȘIMeta-analiză de înaltă calitate, revizuire sistematică a ECR-urilor sau RCT-urilor la scară largă, cu o probabilitate foarte mică (++) de eroare sistematică, ale cărei rezultate pot fi răspândite la populația corespunzătoare.
LAStudii de cohortă sau de control sistematic de înaltă calitate (++) sau studii de cohortă sau de control de caz de înaltă calitate (++) cu un risc foarte scăzut de eroare sistematică sau ECR cu un risc scăzut (+) de eroare sistematică, ale căror rezultate pot fi diseminate către populația corespunzătoare.
CUUn studiu de cohortă sau caz de control sau un studiu controlat fără randomizare cu risc scăzut de părtinire (+).
Rezultatele cărora pot fi distribuite populației corespunzătoare sau ECR cu un risc foarte mic sau mic de eroare sistematică (++ sau +), ale căror rezultate nu pot fi distribuite direct populației corespunzătoare.
DDescrierea unei serii de cazuri sau a unei cercetări necontrolate sau a opiniei experților.
GPPCele mai bune practici clinice

- Ghiduri medicale profesionale. Standarde de tratament

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, întâlniri

Descărcați aplicația pentru ANDROID

- Ghiduri medicale profesionale

- Comunicarea cu pacienții: întrebări, recenzii, întâlniri

Descărcați aplicația pentru ANDROID

Clasificare

I. Conform principiului etiologic:
Tumoră hipofizară sporadică (somatotropinom)
Secreția ectopică a hormonului de creștere:
- endocranian (tumora inelului faringian și a sinusului sfenoid)
-extracraniene (tumori ale pancreasului, plămânilor și mediastinului)
Secreția ectopică a somatoliberinei:
- endocranial (hamartome, gangliocitoame)
- extracranian (carcinoid al pancreasului, bronhiilor, tractului gastro-intestinal)
Sindroame de tulburări genetice:
- Sindromul McCune Albright
- Sindromul MEN-1 (sindromul Vermer)
- Complexul Karni
- izolată de statură scurtă

II. Conform caracteristicilor morfologice și funcționale
Tumoră hipofizară monogormonală (somatotropinom):
- dens granulat
- rare granulat
Tumoră hipofizară pitrigormonală:
- Producând STH și prolactină (somatoprolactinom)
- Producție de STH și alți hormoni ai adenohipofizei (tumori mixte hipofize) (1)
- După mărime - microadenomele (mai puțin de 10 mm.) Și macroadenomele (mai mult de 10 mm.).
- După natura creșterii - pereche endoselară, extraselară sau creștere supraselară (fără deficiențe de vedere sau cu deficiențe de vedere), infracelulară, gigantică.

În clinică, acromegalia distinge: stadiul activ și stadiul remisiunii; curs progresiv și torpid.

Diagnostice

METODE, APROACHE ȘI PROCEDURI DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Reclamații:

  • mărirea caracteristicilor faciale, mâinilor și picioarelor;
  • dureri de cap prelungite;
  • apnee de noapte;
  • creșterea tensiunii arteriale;
  • artropatie; nereguli menstruale;
  • infertilitate.

Anamneza: de obicei lungă. Din momentul debutului primelor simptome ale bolii până la diagnosticul acromegaliei, trec între 5 și 15 ani.
  • nereguli menstruale, galactororee, scăderea libidoului, potență
  • tulburare de toleranță la glucoză, diabet

examinare fizică:
Principalele manifestări clinice:
  • modificarea aspectului (mărirea nasului, buzelor, limbii, îngroșarea pielii, creșterea arcadelor superciliare, maxilarului superior și inferior, prognatiei, extinderea spațiilor interdentare - diastema, mărirea membrelor).
  • organe interne lărgite - splanchnomegalie
  • seboree, hiperhidroză, acnee
  • semne ale formării volumetrice a regiunii chiasmosellare: cefalee, tulburări de câmp vizual, pareza nervilor cranieni
  • parestezie, artralgie, sindroame radiculare și tunel
  • hipertensiune arterială, cardiomegalie
  • tendință la neoplasme (polipi gastro-intestinali, capră nodulară, fibroame uterine)

Cercetări de laborator:
  • analiza biomică a sângelui: hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie
  • nivelul IRF-1 în sânge. Poate fi măsurat în orice moment al zilei; postul nu este necesar (UD - B).
La interpretarea indicatorului IRF-1, este necesar să se țină cont de faptul că, în timpul sarcinii, acesta poate fi crescut spurios datorită producerii de către placenta a unui număr mare de molecule mici de STH cu activitate biologică suficientă.
O scădere falsă a nivelului de IRF-1 poate apărea cu boli sistemice, arsuri ample și intervenții chirurgicale abdominale, insuficiență hepatică și renală, malnutriție cronică și diabet zaharat. În cazul diabetului zaharat necompensat la un pacient cu simptome clinice de acromegalie, este necesară oa doua determinare a nivelului de IRF-1 după compensarea metabolismului glucidic.

Cu un nivel ridicat de IRF-1, este necesar:

  • studiul nivelului de hormon de creștere pe fondul OGTT (75 g de glucoză per os cu determinarea nivelului de STH la fiecare 30 de minute timp de 2 ore). În mod normal, STH valorizează după încărcarea glucozei în oricare dintre cele 4 puncte - mai puțin de 1 ng / ml.
  • determinarea nivelului de prolactină pentru a detecta adenom hipofizar mixt (secretor STH / PRL)
  • studiul nivelurilor de ACTH, cortizol, TSH, St. T4, LH, FSH, testosteron, estradiol, osmolalitate plasmatică și / sau densitate relativă a urinei, în special în cazul macroadenomului (UD - A) pentru a exclude hipopituitarismul.

Cercetări instrumentale:
  • imagistica computerizată / prin rezonanță magnetică a regiunii șa turcească, cu îmbunătățirea contrastului;
  • PET cu prezența suspectă a unei tumori ectopice care secretă STH sau somatoliberină;
  • Măsurarea grosimii țesuturilor moi ale piciorului în osul călcâiului (normal la bărbați până la 21 mm, la femei - până la 20 mm);
  • examinarea fondului;
  • Perimetrie Goldman.

Indicații pentru consultanța experților:
  • optometrist - evaluarea stării fondului, câmpurilor vizuale, nervilor optici;
  • neurochirurg - decizia privind adecvarea tratamentului chirurgical;
  • oncolog - excluderea neoplasmelor rectului.

Algoritmul de diagnostic:

Diagnostic diferentiat

DiagnosticMotivul diagnosticului diferențialSondajeCriterii de excludere a diagnosticului
Acromegalie hipofizară suplimentarăManifestări clinice ale acromegalieiNivelul IGF 1 și STH în timpul OGGT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastuluiSecreția de STH și IGF-1 a crescut.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
AcromegaloidismManifestări clinice ale acromegalieiNivelul IGF 1 și STH în timpul OGTT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastuluiNivelul IGF-1 este normal.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
hipotiroidismulManifestări clinice ale acromegalieiNivelul IGF 1 și STH în timpul OGTT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastului
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
Nivelul IGF-1 este normal.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
Pachydermo-periostosisManifestări clinice de acromegalie + modificări ale pielii, articulațiilorNivelul IGF 1 și STH în timpul OGTT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastuluiNivelul IGF-1 este normal.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
+ manifestări clinice suplimentare
Boala PagetManifestări clinice ale acromegaliei + modificări ale oaselor și articulațiilorNivelul IGF 1 și STH în timpul OGTT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastuluiNivelul IGF-1 este normal.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
+ manifestări clinice suplimentare
Sindromul McCune Albright
Manifestări clinice de acromegalie + displazie fibroasă osoasă, dermatopatie locală, modificări de aspectNivelul IGF 1 și STH în timpul OGTT, RMN hipofizar cu îmbunătățirea contrastuluiNivelul IGF-1 este normal.
Adenom hipofizar nu a fost detectat
+ manifestări clinice suplimentare

Tratament

Medicamente (substanțe active) utilizate în tratament
Bromocriptină (Bromocriptină)
Cabergoline (Cabergoline)
Lanreotide (Lanreotide)
Octreotide (Octreotide)

Tratament (ambulatoriu)

Tactica de tratament ambulatoriu

Tratament non-medicamentos
Dieta (prevalența alimentelor care conțin carbohidrați cu digestie lentă în dietă), regim de economisire

Tratament medicamentos:
Obiectivele tratamentului:

  • eliminarea (sau blocarea) sursei de hipersecreție STH;
  • normalizarea sau reducerea la un nivel sigur de secreție de STH și IGF-1;
  • eliminarea simptomelor clinice ale bolii;
  • îmbunătățirea calității vieții pacienților.
Terapia conservatoare este mai des folosită ca adjuvant al tratamentului chirurgical și (sau) al radiațiilor. Se desfășoară mult timp, de multe ori pe viață.

Lista medicamentelor esențiale (cu o probabilitate de utilizare de 100%);

Grup farmacologicDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiMod de aplicareNivelul probelor
Analogi cu somatostatină cu acțiune lungă
Lanreotida
60 - 120 mg o dată la 28 de zile, scȘI
Analogi cu somatostatină cu acțiune lungăOctreotide10-30 mg 1 dată în 28 de zile IMȘI
Grup farmacologicDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiMod de aplicareNivelul probelor
agoniști de dopaminăbromocriptină
Interior
de la 10 la 20 mg / zi în 2-4 doze
Reduce eficient secreția de GH la doar 10% dintre pacienți
agoniști de dopaminăcabergolinăInterior
la o doză de 0,5 mg de 3 ori pe săptămână la 0,5 mg pe zi
normalizează secreția de STH la doar 30% dintre pacienți

Intervenție chirurgicală: nu.

Întreținere suplimentară:
În tratamentul analogilor cu somatostatină cu acțiune lungă

  • eficacitatea tratamentului cu analogi de somatostatină cu acțiune lungă trebuie monitorizată la fiecare 3-4 luni (IGF-1 sau OGTT cu determinarea STH). Cu o eficiență insuficientă, doza de medicament crește sau terapia este crescută de medicamente suplimentare.
  • Pentru a rezolva problema adecvării tratamentului medicamentos suplimentar la pacienții care au ajuns la remisie, este necesar să-l întrerupeți timp de 1-2 luni și să determinați nivelul IGF-1 la 1-2 luni după începerea terapiei. În timp ce se menține un nivel normal de IGF-1 fără terapie medicamentoasă, tratamentul poate fi întrerupt.
  • Monitorizarea cu ultrasunete a ficatului, tractului biliar - de 1 dată pe an.

La pacienții care au primit radioterapie:
  • O dată pe an, determinarea TSH, T4, cortizol, hormoni sexuali pentru detectarea hipopituitarismului se efectuează, dacă este necesar, tratament hormonal.
  • Observarea neurochirurgilor
  • CT sau RMN - controlul se efectuează la 6-12 luni după operație, apoi de 1 dată pe an.
  • Examen oftalmolog pentru controlul vederii o dată pe an.
  • Diagnosticul și tratamentul complicațiilor acromegaliei - diabet zaharat, hipertensiune arterială, IHD etc..

Indicatori ai eficienței tratamentului și ai siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol
  • scăderea severității sau dispariției unui număr de semne clinice ale bolii:
  • reducerea durerilor de cap, transpirație;
  • înmuierea trăsăturilor faciale, reducerea dimensiunii mâinilor, picioarelor;
  • creșterea capacității de muncă;
  • recuperare reproductivă.
  • Normalizarea nivelului IRF-1
  • Recuperarea secreției normale de GH, confirmată prin teste funcționale
  • Restaurați câmpurile vizuale

Tratament (spital)

Tratament non-medicamentos

Radioterapie [1]
Există două tipuri principale de radioterapie: radioterapia fracțională tradițională și radioterapia / radioterapia stereotactică. Radioterapia fracțională este de obicei prescrisă într-o doză de 160-180 rad 4-5 ori pe săptămână pentru o perioadă de 5-6 săptămâni într-o doză totală de 4500-5000 rad. Momentul debutului remisiunii după acest tip de radioterapie este de la 5 la 20 de ani. (UD-B).
Radiosurgia stereotactică include: cuțit gamma, cuțit cyber și accelerator liniar cu fotoni cu energie mare. În timpul iradierii folosind un cuțit gamma, se creează o concentrație de raze gamma emanate din 201 surse conținând cobalt-60 radioactiv pe un câmp îngust. Momentul debutului remisiei în timpul radiosurgiei stereotactice este de la 2 la 7 ani (UD - C).

Ca metodă primară de tratament, este utilizat numai atunci când este imposibil să se efectueze o adenomectomie:
- prezența contraindicațiilor absolute pentru tratamentul chirurgical
- refuzul categoric al pacientului de la intervenția chirurgicală
- lipsa de efect sau intoleranța la terapia medicamentoasă
(nivel de dovezi al recomandării C).

Ca metodă suplimentară:
- în tumorile hipofize agresive cu invazia în structurile înconjurătoare, inclusiv sinusurile cavernoase și chiar lobii temporari (nivel de dovezi C).
- în cazul îndepărtării incomplete a adenomului, în special în combinație cu un tablou histologic nefavorabil (un număr mare de mitoze, un indice ridicat de proliferare Ki-67, atipie celulară) pentru a suprima o nouă proliferare și hiperproducție celulară de GH.
(nivelul probei C)
- la pacienții rezistenți la terapie cu analogi de somatostatină sau care au contraindicații grave pentru acest tip de tratament (nivel de dovezi C).

Tratament medicamentos

Obiectivele tratamentului:

  1. Normalizarea indicatorilor hormonali [1]:
Valori țintă bazate pe meta-analiză [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l cu o metodă de determinare extrem de sensibilă) - în tratamentul analogilor cu acțiune lungă a somatostatinei
- nivel minim de STH / OGTT

Grup farmacologicDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiMod de aplicareNivelul probelor
Analogi cu somatostatină cu acțiune lungăLanreotida
60 - 120 mg o dată la 28 de zile, scȘI
Analogi cu somatostatină cu acțiune lungăOctreotide10-30 mg 1 dată în 28 de zile IMȘI
Grup farmacologicDenumirea internațională neproprietară a medicamentuluiMod de aplicareNivelul probelor
agoniști de dopaminăbromocriptină
Interior
de la 10 la 20 mg / zi în 2-4 doze
reduce eficient secreția de STH la numai 10% dintre pacienți
agoniști de dopaminăcabergolinăInterior
la o doză de 0,5 mg de 3 ori pe săptămână la 0,5 mg pe zi
normalizează secreția de STH la doar 30% dintre pacienți

Intervenție chirurgicală
adenomectomia transsfenoidă sub controlul neuronavigării. Accesul transcanal este rar.
Alegerea metodei operative este determinată de mărimea adenomului și gradul de răspândire extraselară. Dacă este necesar, ambele metode sunt aplicate secvențial..

Management ulterior

  • după tratamentul chirurgical și radioterapia, pacientul este monitorizat de către endocrinolog la locul de reședință și, dacă este necesar, obținut conform indicațiilor terapiei patogenetice.
  • monitorizare postoperatorie
  • Controlul hormonal al eficacității tratamentului prescris în perioada postoperatorie timpurie (5-8 zile) constă în determinarea GH.
  • După 3, 6 și 12 luni și apoi o dată pe trimestru, se determină IGF-1 sau STH în timpul OGTT. Niveluri de STH de, 40,4 μg / ml (când se utilizează analize hipersensibile) sau ˂1 μg / ml (când se utilizează analize sensibile) înseamnă remisie;
  • În primele 1-10 zile se determină hormonii tropici. Terapia cu hormoni de substituție trebuie să înceapă cu completarea deficienței de glucocorticoizi. Numirea medicamentelor tiroidiene este posibilă nu mai devreme decât în ​​1-2 luni.
  • La pacienții cu remisie medicamentoasă, pentru a determina funcția reziduală a glandei hipofizare în 1-2 ani de la începerea terapiei, se recomandă întreruperea tratamentului sub controlul IGF-1 timp de 1 până la 2 luni. În timp ce se menține un nivel normal de IGF-1, tratamentul este întrerupt.
  • La pacienții care primesc analogi cu somatostatină cu acțiune îndelungată - monitorizarea cu ultrasunete a ficatului și a tractului biliar de 1 dată pe an.
  • Pacienții care au primit radioterapie, o dată pe an, determină TSH, svT4, ACTH, cortizol, hormoni sexuali, hormoni sexuali, prolactină și, dacă este necesar, terapie de substituție hormonală.
  • Observarea unui neurochirurg, CT și RMN - după 6-12 luni.
  • Examen oftalmolog pentru controlul vederii o dată pe an.
  • Diagnosticul și tratamentul complicațiilor acromegaliei - diabet zaharat, hipertensiune arterială, IHD etc..

Indicatori ai eficienței tratamentului și ai siguranței metodelor de diagnostic și tratament descrise în protocol
Scăderea severității sau dispariției:
  • dureri de cap, transpirație, umflare a feței, brațe, picioare
  • înmuierea caracteristicilor faciale, reducerea dimensiunii mâinilor, picioarelor
  • creșterea dizabilității
  • normalizarea nivelului IRF-1
  • refacerea secreției normale de GH, confirmată prin teste funcționale
  • restaurarea câmpurilor vizuale

Criterii de remisie a acromegaliei [1,2,4,5]
Remitere completă
  • Nu există semne clinice de activitate
  • Stg bazal
  • Nivelul minim de GH pe fundalul OGTT
  • Nivel normal de IRF-1 în funcție de sex și vârstă.

Lipsa remisiunii
  • Există semne clinice de activitate
  • Nivelul minim de GH pe fundalul OGTT> 1 ng / ml (> 2,7 mU / l)
  • IRF-1 crescut.

Spitalizare

INDICAȚII PENTRU HOSPITALIZARE CU INDICARE DE TIP DE SPITALIZARE

Indicații pentru spitalizarea planificată:
1. Necesitatea de a verifica diagnosticul de acromegalie și de a determina tactica de efectuare a spitalizării planificate în secția de endocrinologie regională.
2. Tratament chirurgical (adenomectomie transnasală sub controlul neuronavigării) - spitalizare planificată în secții neurochirurgicale specializate. Durata spitalizării - o medie de 14 până la 21 de zile.
3. Monitorizarea și tratarea dinamică a complicațiilor acromegaliei - spitalizare planificată într-un departament regional specializat endocrinologic sau terapeutic (5-14 zile) *
4. Efectuarea unui curs de terapie gamma pentru pacient (6-7 săptămâni)

Indicații pentru spitalizare de urgență
La Departamentul de Neurochirurgie:

  • deficiență vizuală progresivă bruscă
  • neuropatie a I, III, IV, VI perechi de nervi cranieni în ultimele 10-14 zile
  • hemoragie tumorală

La Departamentul de Endocrinologie:

  • manifestări de hipopotopitaritarism.

informație

Surse și literatură

  1. Proces-verbal al ședințelor Comisiei mixte privind calitatea serviciilor medicale din Ministerul Sănătății din Republica Kazahstan, 2018
    1. 1) Dedov I.I., Melnichenko G.A. ș.a. Acromegalie: clinică, diagnostic, diagnostic diferențiat, metode de tratament ”Recomandări clinice 2014, 37 p. 2) Sh. Melmed, M.D. Bronstein, Ph. Chanson și tot. O declarație de consens asupra rezultatelor terapeutice ale acromegaliei // Recenzii ale naturii Endocrinologie 14, P. 552-561 (2018) 3) Dedov I.I., Melnichenko G.A. et al. Conducerea națională a endocrinologiei, în sec. Ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moscova, „GEOTAR-Media”, 2017.633 - 646. 4) Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonski K., P. Reed Larsen. Endocrinologie Williams. Neuroendocrinologie, Moscova, Reed Elsiver, 2010, 277 - 311. 5) Melmed S, Colao A, Barkan Aetal (2009) Orientări pentru managementul acromegaliei: o actualizare. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509-1517 6) Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Orientări medicale pentru practica clinică pentru diagnosticul și tratamentul acromegaliei - ACTUALIZARE 2011. Practică endocrină. Vol 17 (supliment 4), iulie / august, 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Expunere pe termen lung (până la 18 ani) / IGF-1 și dimensiunea neoplasmului în administrarea inițială a analogului de somatostatină (SSTa) la pacienții cu GR. ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Tratamentul primar al acromegaliei cu octreotide LAR: lung (până la nouă ani) un studiu promițător al eficacității medicamentului în reglarea activității bolii și reducerea neoplasmului. J. Clin. Endocrinol. Metab 91: 1397-1403. 9) Holdaway I.M. și colab., Eur J Endocrinol, 159: 89-95,2008

informație

ASPECTE ORGANIZATIVE ALE PROTOCOLULUI

Lista dezvoltatorilor de protocoale cu date de calificare:

  1. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doctor în științe medicale, profesor, șef al departamentului de endocrinologie al Universității Medicale de Educație Continuă din Kazahstan, președinte al Asociației publice „Asociația Endocrinologilor din Kazahstan”;
  2. Dosanova Ainur Kasimbekovna - Candidat la Științe Medicale, profesor asociat la Departamentul de Endocrinologie din cadrul Universității Medicale de Medicină Continuă din Kazahstan, secretar al Asociației publice „Asociația Endocrinologilor din Kazahstan”;
  3. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - Candidată la Științe Medicale, șef al departamentului de învățământ postuniversitar și continuu al Institutului de Cercetări Științifice Științifice de Cardiologie și Medicină Internă JSC, șef al cursului de endocrinologie;
  4. Raisova Aigul Muratovna - candidat la științe medicale, doctor de cea mai înaltă categorie, șeful secției de terapie 1 CSI „Institutul de Cercetare de Cardiologie și Medicină Internă”;
  5. Satbaeva Elmira Maratovna - candidat la științe medicale, profesor asociat, șef. Departamentul de Farmacologie SA „Universitatea Națională de Medicină”.


Referenți:
Nurbekova Akmaral Asylovna - Doctor în științe medicale, profesor al Departamentului de Endocrinologie al Universității Naționale de Medicină din CSI.

Indicarea condițiilor pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului la 5 ani de la publicarea acestuia și de la data intrării în vigoare sau în prezența unor noi metode cu un nivel de probă.